TS-2026-006

Sepsis, enfeksiyona karşı gelişen düzensiz konak yanıtı sonucunda yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu ile seyreden ciddi bir klinik tablodur. Septik şok ise sepsisin dolaşım, hücresel ve metabolik bozuklukların daha belirgin olduğu, mortalite riskinin yüksek olduğu alt grubudur. Sepsis-3 tanımına göre septik şok; yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen ortalama arter basıncını sürdürebilmek için vazopressör gereksinimi olması ve doku hipoperfüzyonunu düşündüren metabolik bozuklukların eşlik etmesi ile tanımlanmaktadır. Acil servisler, septik şok hastalarının ilk değerlendirildiği ve tedavinin başlatıldığı kritik birimler olduğundan, erken risk sınıflaması ve tedavi yanıtının hızlı değerlendirilmesi prognoz açısından önemlidir. Septik şok yönetiminde temel hedef yeterli doku perfüzyonunun sağlanmasıdır. Güncel kılavuzlarda vazopressör tedavisi gereken hastalarda ortalama arter basıncının yaklaşık 65 mmHg düzeyinde tutulması önerilmektedir. Norepinefrin, septik şokta ilk tercih edilen vazopressör ajanlardan biridir. Bununla birlikte yalnızca ortalama arter basıncı veya vazopressör dozu, hastanın vasküler tonusunu ve tedaviye verdiği yanıtı tam olarak yansıtmayabilir. Bu nedenle diyastolik arter basıncı, kalp hızı ve vazopressör ihtiyacını birlikte değerlendiren parametreler daha anlamlı olabilir. Vasküler Norepinefrin Yanıt İndeksi, VNERi = DAP / (norepinefrin dozu x kalp hızı) formülü ile hesaplanan yeni bir hemodinamik göstergedir. Bu indeks, hastanın norepinefrin tedavisine verdiği vasküler yanıtı daha bütüncül şekilde değerlendirmeyi amaçlar. Yapılan çalışmalarda VNERi’nin, DAP, DAP/HR ve MAP/NE gibi parametrelere kıyasla klinik sonuçlarla daha güçlü ilişki gösterebileceği bildirilmiştir. Ayrıca norepinefrine vasküler yanıtsızlığın septik şokta mortalite ile ilişkili önemli bir belirleyici olduğu gösterilmiştir. Serum laktat düzeyi septik şokta doku hipoperfüzyonu ve metabolik stresin önemli bir göstergesidir ve yüksek laktat düzeyleri ile yetersiz laktat klirensi kötü prognoz ile ilişkilidir. VNERi vasküler yanıtı, laktat ise metabolik perfüzyonu yansıttığından, bu iki parametrenin birlikte değerlendirilmesi daha kapsamlı bir klinik değerlendirme sağlayabilir. Ancak literatürde VNERi/laktat oranı ve bu orandaki erken değişimin prognostik değeri yeterince araştırılmamıştır. Bu çalışmada VNERi, delta VNERi, VNERi/laktat oranı ve delta VNERi/laktat oranının hastane içi mortaliteyi öngörmedeki değerinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Ayrıca DAP, DAP/HR ve MAP/NE parametreleri ikincil karşılaştırma değişkenleri olarak incelenecektir.

Septik şok hastalarında erken hemodinamik yanıtın değerlendirilmesi mortalite öngörüsü açısından önemlidir. Bu çalışmanın amacı, acil serviste norepinefrin tedavisi başlanan septik şok hastalarında VNERi/laktat oranı ve bu orandaki erken değişimin hastane içi mortaliteyi öngörmedeki değerini araştırmaktır.

MATERYAL- METOD Çalışmanın Tasarımı Bu çalışma prospektif, çok merkezli ve gözlemsel bir araştırma olarak planlanmıştır. Çalışma, acil servise başvuran ve septik şok tanısı konularak norepinefrin tedavisi başlanan erişkin hastalarda VNERi, delta VNERi, VNERi/laktat oranı ve delta VNERi/laktat oranının prognostik değerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Çalışma Popülasyonu Çalışmaya acil servise başvuran ve Sepsis-3 kriterlerine göre septik şok tanısı konulan erişkin hastalar dahil edilecektir. Septik şok tanısı; enfeksiyon varlığı veya güçlü enfeksiyon şüphesi ile birlikte, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen ortalama arter basıncını 65 mmHg ve üzerinde tutabilmek için vazopressör tedavisi gereksinimi olması olarak tanımlanacaktır. Dahil Etme Kriterleri 1. 18 yaş ve üzeri hastalar 2. Acil serviste septik şok tanısı konulan hastalar 3. Hemodinamik stabilizasyon amacıyla norepinefrin tedavisi başlanan hastalar 4. T0 ve T1 zaman noktalarında gerekli hemodinamik ve laboratuvar verilerine ulaşılabilen hastalar Dışlama Kriterleri 1. 18 yaş altı hastalar 2. Gebelik 3. Septik şok dışı nedenlere bağlı şok 4. Norepinefrine ek olarak başkavazopressör ajan tedavisi uygulanan hastalar 5. Çalışma için gerekli klinik veya laboratuvar verilerinin eksik olması 6. T0 veya T1 zaman noktasında laktat değeri bulunmayan hastalar Veri Toplama Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri, klinik bulguları, laboratuvar sonuçları, hemodinamik ölçümleri ve tedaviye ilişkin bilgileri prospektif olarak kaydedilecektir. Demografik veriler kapsamında yaş, cinsiyet, boy, kilo ve vücut kitle indeksi kaydedilecektir. Hastaların komorbid hastalıkları hipertansiyon, diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı, serebrovasküler hastalık, malignite ve diğer hastalıklar açısından değerlendirilecektir. Acil servise başvuru sırasında ve belirlenen zaman noktalarında kalp hızı, sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, ortalama arter basıncı, solunum sayısı, oksijen satürasyonu, FiO2, vücut ısısı ve Glasgow koma skoru kaydedilecektir. Laboratuvar parametreleri olarak lökosit, nötrofil, lenfosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, kan üre azotu, kreatinin, AST, ALT, total bilirubin, albumin, sodyum, potasyum, C-reaktif protein ve serum laktat düzeyleri kaydedilecektir. Arter kan gazı analizinden PaO2, laktat ve pH değerleri elde edilecektir. Sepsis ve tedavi ile ilişkili olarak enfeksiyon odağı, antibiyotik başlama zamanı, vazopressör tedavisi öncesinde verilen toplam sıvı miktarı, norepinefrin başlama zamanı ve norepinefrin dozu kaydedilecektir. Ayrıca mekanik ventilasyon ihtiyacı, mekanik ventilasyon türü, mekanik ventilasyon başlama zamanı, renal replasman tedavisi gereksinimi ve renal replasman tedavisi başlama zamanı kayıt altına alınacaktır. Klinik Skorlar Hastaların klinik durumunu değerlendirmek amacıyla başlangıç verileri kullanılarak Sequential Organ Failure Assessment ve Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II skorları hesaplanacaktır. Zaman Noktaları Hemodinamik parametreler ve indeksler iki farklı zaman noktasında değerlendirilecektir: T0: Norepinefrin tedavisinin başlandığı an T1: Norepinefrin tedavisinin başlanmasından 1 saat sonra Hesaplanan Temel İndeksler Çalışmanın öncelikli değişkenleri T0 ve T1 zaman noktalarında hesaplanan VNERi ve VNERi/laktat oranı ile bu değişkenlerin erken dönem değişimleridir. VNERi aşağıdaki formül ile hesaplanacaktır: VNERi = DAP / (norepinefrin dozu x kalp hızı) VNERi/laktat oranı aşağıdaki şekilde hesaplanacaktır: VNERi/laktat oranı = VNERi / serum laktat düzeyi T0 ve T1 zaman noktaları arasındaki değişim delta olarak tanımlanacaktır. Delta değerleri T1 değerinden T0 değerinin çıkarılması ile elde edilecektir. Delta VNERi = T1 VNERi - T0 VNERi Delta VNERi/laktat oranı = T1 VNERi/laktat oranı - T0 VNERi/laktat oranı İkincil Hemodinamik Parametreler Çalışmada öncelikli analiz değişkenleri VNERi, delta VNERi, VNERi/laktat oranı ve delta VNERi/laktat oranıdır. Bununla birlikte karşılaştırmalı değerlendirme amacıyla T0 ve T1 zaman noktalarında aşağıdaki parametreler de hesaplanacaktır: 1. DAP 2. DAP/HR 3. MAP/NE Sonlanım Noktaları Çalışmanın primer sonlanım noktası hastane içi mortalitedir. Hastane içi mortalite, hastanede kalış süresi boyunca herhangi bir nedene bağlı gerçekleşen ölüm olarak tanımlanacaktır. Sekonder sonlanım noktaları renal replasman tedavisi gereksinimi ve sağ kalan hastalarda hastanede kalış süresidir.

Gözlemsel Çalışma Dizaynı / Prospektif